Monday, 27 December 2010

El efecto placebo funciona sin engaño.

ResearchBlogging.org

Existe muchos malentendidos acerca del efecto placebo. Se habla de interacción mente-cuerpo o del poder del pensamiento positivo, pero eso es sólo una parte de la historia. En el contexto de los estudios médicos, hablar de “efecto placebo” es hablar de un conjunto de factores que nublan la interpretación de los resultados y que se dan a varios niveles.

Al nivel del paciente, éste efectivamente puede mostrar una mejoría al sentirse más relajado, tener menos estrés y confiar en que va a mejorar. Pero también puede ser que éste le diga al investigador lo que quiere oír o que inconscientemente no pueda aceptar que el tratamiento no es eficaz y reporte mejora cuando no la hay. Al nivel del investigador, el sesgo de selección (Cherry PickingCherry Picking) es un fantasma siempre presente, se puede tratar de forma distinta si sabe que el paciente está tomando la medicina o evaluar sus resultados de forma más conveniente. Al nivel de la investigación, hay que tener en cuenta los efectos no específicos de la intervención a evaluar. Por ejemplo, si se realiza un experimento con mucha publicidad para evaluar la eficacia de la homeopatía para combatir la leptospirosis, no se pueden obviar los efectos de miles de expertos de la salud visitando los habitantes casa por casa. Y a nivel de la literatura científica, existen varios sesgos que ayudan a crear un efecto inexistente desde el sesgo de publicación (resultados positivos tienden a publicarse más que los resultados nulos) hasta el organismo que financia los estudios.

En este contexto (incompleto) hay que entender la noticia de que los placebos funcionarían aún sin engaño. En este estudio que cualquiera puede leer gratuitamente en PLoS ONE , Kaptchuk et al (¿será pariente de Ash?) compararon la mejoría de un grupo de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) que no recibieron ningún tratamiento, con otro grupo al que se les dio pastillas con placebo. La novedad de este experimento es que a este último se les dijo explícitamente que lo que estaban tomando era un placebo sin ingredientes activos. Los resultados mostraron una mayor mejoría en los pacientes que tomaron las píldoras que en los pacientes que no recibieron tratamiento alguno.

journal.pone.0015591.g002

Ahora, ¿esto qué significa? Personalmente, creo que hay algunas cuestiones que no me convencen. Para empezar, la elección de la enfermedad fue deliberada para crear el mayor efecto placebo posible, pero la evaluación de los síntomas de SII son completamente subjetivas. Considerando que aún el grupo sin tratamiento mostró un cambio positivo, no creo que pueda eliminarse la posibilidad de que la mejora sea ilusoria.

¿Se puede descartar el efecto del paciente respondiendo lo que el investigador quiere oír? Los mismos autores admiten que no, aunque sostienen que sería imposible hacerlo. Pero acá se ve exacerbado por lo que, en mi opinión, es un problema con el ciego: A ambos grupos se les hacía una visita a la mitad del estudio para evaluar sus síntomas y preguntarles sobre el estudio. Inevitablemente el médico o enfermera que lo hacía, sabía si el paciente estaba tomando placebos o no tenía tratamiento (las preguntas eran distintas en cada caso). Los autores afirman que la cantidad y calidad de las interacciones eran similares, pero no creo que se pueda confiar en que los propios sesgos de los investigadores no hayan entrado en juego.

Otra posible explicación es que las pastillas sirvieran como un recordatorio para realizar con mayor regularidad los tratamientos convencionales. De hecho, a la pregunta “¿Qué cree que había en las píldoras placebo?”, uno de ellos respondió “recordatorio simbólico”.

Finalmente (y principalmente), los sujetos fueron reclutados mediante propagandas que pedían voluntarios para “un novedoso estudio de mente-cuerpo en SII” y se les daba una presentación de 15 minutos que tocaba los siguientes puntos:

  1. El efecto placebo es poderoso
  2. El cuerpo puede responder automáticamente al tomar placebos como los perros de Pavlov que salivaban cuando oían una campana
  3. Una actitud positiva ayuda pero no es necesaria
  4. Tomar las pastillas con fe es muy importante. [de la traducción al inglés “taking the pills faithfully is critical”]

En otras palabras, ¿no se les estaba diciendo, básicamente, que aún cuando no contengan ingredientes activos los placebos pueden ayudarte? En un cuestionario de control los pacientes parecían haber entendido que los placebos no contienen medicina, pero me pregunto si realmente entendían que no tenían razón alguna para esperar una verdadera mejoría. Lo que me parece es que esa charla y la forma de reclutamiento estaban diseñadas (consciente o inconscientemente) para potenciar la creencia en una posible mejora. ¿Cuál es la diferencia entre esto y las timopulseras que advierten que “no está comprobado científicamente” y “puede funcionar o no” pero luego dicen que “mejora el balance y la flexibilidad”?

Conclusion

Juzgando por lo que dicen en la discusión, los autores deberían estar de acuerdo conmigo cuando digo que no creo que este estudio sea convincente para probar que los placebos funciona sin engaño. Por ahora, lo único sólido que se puede concluir es que el efecto placebo subsiste aún cuando se elimina su factor de engaño. Pero esto no es sorpresa para nadie que entienda su complejidad. Sin embargo, no estaría de más realizar más investigaciones sobre el efecto placebo tratando de controlar más seriamente todos los factores y utilizando una enfermedad cuya severidad pueda medirse objetivamente.

En otras palabras: que el efecto placebo se mantenga, no significa que la píldora placebo funcione.


Kaptchuk, T., Friedlander, E., Kelley, J., Sanchez, M., Kokkotou, E., Singer, J., Kowalczykowski, M., Miller, F., Kirsch, I., & Lembo, A. (2010). Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome PLoS ONE, 5 (12) DOI: 10.1371/journal.pone.0015591

10 comments:

  1. Sigo sin entender el planteamiento, La gente mejora, pero no se acepta que funcione. ¿Entonces que se entiende por servir?
    Tomas una pastilla que no tienen principio activo y mejoras o crees que mejoras (te sientes mejor). Eso en mi pueblo es que si funciona. Otra cosa es que se entienda el porque.
    ¿Que la enfermedad sigue ahí? Como cuando tomas un analgésico.

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  2. Que hay varios motivos por los cuales un estudio puede mostrar una mejora cuando no la hay. Puede que los pacientes que tomaban placebo respondían la encuesta sabiendo lo que los investigadores querían oír (consciente o inconscientemente). ES decir, ni siquiera podemos saber si realmente se sienten mejor o es sólo lo que están diciendo los pacientes.
    También puede ser que aún cuando los pacientes crean que se sienten mejor, sigan yendo al baño la misma cantidad de veces por día. El tema es que con una enfermedad tan subjetiva como SII no se puede comprobar eso porque no tiene medidas objetivas de severidad.
    Por otro lado, tampoco se puede decir con seguridad que la diferencia observada se deba a las pastillas y no a un trato distinto por parte de los expertos de la salud que sabían quién recibía placebo y quién no tenía tratamiento.
    Y mi último punto es que no sé hasta qué punto estamos hablando de "placebo sin engaño" ya que, si bien se les decía que no tenía ingrediente activo, se les daba todas las razones para esperar una mejora.

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  3. En referencia a la presunta mejoría, no sólo entra en juego la pastilla en sí. Sin duda alguna la atención del médico, el trato, etc. también crea un efecto positivo en la recuperación del paciente.

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  4. No quiero simplificar en exceso pero este post me parece una manera precavida de decir algo que yo he sospechado siempre: que el efecto placebo no existe

    Dejando aparte el núcleo accumbens y la dopamina (que digo yo no hay porqué bautizar eso con un concepto tan vago como el placebo) no veo que haya un explicación mejor al efecto que la desviación estadística.

    Igual estoy diciendo una burrada pero solo opino, no afirmo. No he visto estudios serios específicos sobre el efecto placebo más allá de su utilidad como elemento de control en ensayos clínicos. Una descripción médica basada en la fisiología de como funciona no encuentro.

    Salvo, claro está, que todo esto solo se aplique para el alivio del dolor, no de la enfermedad asociada. En cuyo caso el efecto de la dopamina endógena puede ser una explicación razonada a la mejoría de un paciente.

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  5. Daneel: de cualquier modo el ser mejor atendido o mas numero de veces, no aporta ningún principio activo, seguimos mejorando la salud, sin medicamento, por el mero hecho de prestar mas atención.
    Y no me limito solo a este estudio sino a la multitud de ellos que existen.

    Mira ese trozo de vídeo, si no lo conoces es
    interesante, aunque no sea exactamente lo mismo.

    http://www.dailymotion.com/video/xcomn3_placebo-y-marketing-farmaceutico-ge_school

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  6. @ disinerge:
    En mi opinión, tus sospechas están bien fundadas. En este post yo no lo digo explícitamente pero sí es algo que yo sospecho. De hecho, en el paper que critico en este post citan dos enormes meta-análisis que concluyeron que "se encontró poca evidencia de efectos clínicamente significativos del placebo más allá de no tratamiento".

    @Piedra
    "de cualquier modo el ser mejor atendido o mas numero de veces, no aporta ningún principio activo, seguimos mejorando la salud, sin medicamento, por el mero hecho de prestar mas atención. "

    Sí, y es justamente lo que digo. El efecto placebo existe, pero eso no significa que éste sea causado por la píldora placebo.

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  7. Es que hay días que estoy mas lento de lo normal, así pues si, eso mismo. jejeje

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  8. Daneel: de cualquier modo el ser mejor atendido o mas numero de veces, no aporta ningún principio activo, seguimos mejorando la salud, sin medicamento, por el mero hecho de prestar mas atención.
    Y no me limito solo a este estudio sino a la multitud de ellos que existen.

    Mira ese trozo de vídeo, si no lo conoces es
    interesante, aunque no sea exactamente lo mismo.

    http://www.dailymotion.com/video/xcomn3_placebo-y-marketing-farmaceutico-ge_school

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  9. No quiero simplificar en exceso pero este post me parece una manera precavida de decir algo que yo he sospechado siempre: que el efecto placebo no existe

    Dejando aparte el núcleo accumbens y la dopamina (que digo yo no hay porqué bautizar eso con un concepto tan vago como el placebo) no veo que haya un explicación mejor al efecto que la desviación estadística.

    Igual estoy diciendo una burrada pero solo opino, no afirmo. No he visto estudios serios específicos sobre el efecto placebo más allá de su utilidad como elemento de control en ensayos clínicos. Una descripción médica basada en la fisiología de como funciona no encuentro.

    Salvo, claro está, que todo esto solo se aplique para el alivio del dolor, no de la enfermedad asociada. En cuyo caso el efecto de la dopamina endógena puede ser una explicación razonada a la mejoría de un paciente.

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  10. Sigo sin entender el planteamiento, La gente mejora, pero no se acepta que funcione. ¿Entonces que se entiende por servir?
    Tomas una pastilla que no tienen principio activo y mejoras o crees que mejoras (te sientes mejor). Eso en mi pueblo es que si funciona. Otra cosa es que se entienda el porque.
    ¿Que la enfermedad sigue ahí? Como cuando tomas un analgésico.

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